医薬品・医療機器 翻訳サービス：翻訳に必要な医学的知識 No.4 | 結核について (後編)
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結核について (後編)
「白い疫病」などの著作で有名なRene Dubosによれば、結核が猛威をふるった19世紀、英国では、結核は勤労者の死因の30％を占め、1899年に至ってもフランス、パリでは結核が全死因の25％を占めた。英国の詩人John Keats、音楽家 Frederic Chopin、作家 Bronte 姉妹など、若くして結核で亡くなった芸術家や作家は多く、結核による、痩せて弱弱しい体つきや蒼白な容貌は美人の条件とされた。
英国のロマン派詩人George Gordon Byronは、このような「はかない美しさ」に憧れ、鏡に向かって、「I look pail. I should like to die of consumption, because ladies would say "how interesting he looks in dying."」と云った。余談ではあるが、この“interesting”をどう邦訳するかはむずかしい。
芸術や文学作品 で結核が深く関わった作品は多く、オペラの「ラ・ボエーム」と「椿姫」、文学作品ではE. Bronteの「嵐が丘」や堀 辰雄の「風立ちぬ」のヒロインはいずれも結核で亡くなっている。英国のRobert Stevensonも持病に結核があり、療養目的でカリブ海を航海した時に見聞したことをヒントに 「宝島」をダボスの療養所で書き上げた。
ストレプトマイシンやヒドラジッドなど、有効な抗結核剤がなかった19世紀から20世紀前半までは、空気がきれい な保養地での安静療養が唯一の治療法だった。モンテカルロ、モナコ、ダボス、アスペンなど、風光明媚で現在は観光地として有名な場所には、大きな結核療養 所があった。
しかし、このような場所で療養できたのは、恵まれたごく一部のひとで、たとえばアメリカでは、きれいな空気を求め、多くの結核罹患者が家族と も別れ単身で西部へ移住した。John Fordの西部劇「駅馬車」に出てくる賭博師や「OK牧場の決闘」のDoc Holidayは、一見して肺結核とわかる役どころである。
以下、前回の続きとして、結核感染と発病について述べる。
Ⅴ．結核感染(Tuberculous Infection)とは
結核感染は結核菌が体内（ほとんどが肺内への吸入）に入り、定着することをいう。
結核の場合、結核菌が付着した塵埃(Contaminated air-dust)を肺内に吸い込むことにより感染が起きる。結核感染経路は、経口感染や接触感染ではないので、ノロウイルスやO157などの病原性大腸菌の感染予防に必須の手洗いは、結核ではほとんど役立たない。同様の理由で、結核患者の食器、箸、衣服、寝具などを一般患者と別に扱う必要もない。
結核菌が最初に入る部位（初期病巣：Primary Lesion）は下葉(Lower lobe)、胸膜直下(Subpleural location )が多く、同部位で乾酪壊死巣(Caseous Necrosis)を形成する。乾酪性と呼ばれた理由は病巣断面が白っぽくチーズ様であることによる。
初期病変は自然治癒することが多いが、その後約10％で二次性結核として、結核を発病する(Development of Tuberculosis)。二次性結核の好発部位は肺尖(Apex)である。
結核感染と結核発病は区別して考える必要があるが、結核についての予備知識がないと感染＝発病と勘違いし、混乱を招くことがある。
結核対策は、
感染予防(Prevention of Tuberculous Infection)
感染後の発病予防(Prevention of Development of Tuberculosis)
の二本柱から成る。
日本のように人口密度が高く、都市に人口が集中している国では、感染予防は実質的に不可能であるため、発病予防と早期治療（排菌陽性となる以前に治療を完了）に力を注いでいる。接触者検診でQFT（Quantiferon ）陽性者（ツベルクリン反応陽転者と思ってよい）は潜在性結核(Latent Tuberculosis)とみなし、治療を開始することが多いが、その目的は発病予防である。
Ⅵ．結核発病(Development of Tuberculosis)
結核感染後、約10％が以下の過程を経て発病に至る。
結核感染 ⇒QFTもしくはツベルクリン反応の陽性化(陽転 Positive Conversion)⇒初期病変の形成⇒二次性結核病変の形成（肺尖部結核が多い）⇒空洞(Cavity)性病変の形成⇒排菌陽性化（感染源となる）
結核集団感染を防ぐには、排菌陽性化の前に治療を開始する必要がある。また、排菌陽性となる前の結核患者は、原則として結核病棟に隔離入院させる必要はない。
Ⅶ．結核についての最近の知見
1) QFT（Quantiferon クｵンテｲフェロン）について
QFT検査は日本でも平成18年1月から健康保険で認可されている。ツベルクリン反応（以下ツ反）と異なり、QFTはBCG接種の影響を受けないので、ツ反よりも診断価値は高い。東京都では、ツ反に代えてQFT検査を接触者検診に採用し、潜在性結核の診断と予防的治療適応の決定に使用している。QFT検査が役立つ場合（適応）は、
- 接触者検診
- 臨床的に結核の疑いが高いが、抗酸菌検査が陰性の症例
であるが、ツ反と同様、結核感染後QFTが陽性となるまでには3週間はかかるので、接触直後と3週間後のQFT検査の比較が重要である。最初のQFTが陰性で3週間後が陽性の場合は、原則として、予防的治療の適応があると判断する。
2) XDR－TB（超多剤耐性結核）について
XDR-TBはExtensively Drug-Resistant Tuberculosis(TB) の略であり、その定義は、
- MDR-TB（多剤耐性結核菌＝INH,RFPの両剤に完全耐性）のひとつである
- ニューキノロン剤に耐性（日本ではレボフロキサシン耐性）
- 注射剤（ｶﾌﾟﾚｵﾏｲｼﾝ、ｶﾅﾏｲｼﾝ、ｱﾐｶｼﾝ）のいずれかひとつ以上にも耐性
の3条件を満たす人型結核菌とされている。
XDR-TBの最初の報告は、2005年初頭、南アフリカKuwaZulu Natal州で発生したエイズ合併の結核53症例で、うち52例が発見後16日以内に死亡した。53例中55％は結核既往のない初回発病例で、最初からＸDR-TB感染例であった。XＤR-TBの頻度は国によって異なり（米国 4%, 韓国15%, ラトヴィア19％）、ＷＨＯはMDR-TBの約10％と推定しているが、正確にはまだわかっていない。
日本では、新規入院結核患者の約1.3％がMDR-TB、約0.4％がXDR-TB で、MDR-TB中XDR-TBは約29%と報告されている。
南アフリカKuwaZulu Natal州で発生したXDR-TBの集団発生は、1ヶ月以内に53例全例死亡したが、いずれもHIV合併例であった。しかし、HIV非合併XDR-TBでは60％程度は治療達成可能とされている。
MDR-TBと同様、XDR－TBにもいろいろあり、日本で見られるようなエイズ非合併XDR-TBは、経過は慢性的で、治癒も約60％は可能であり、必ずしも予後不良ではない。しかし、海外から感染性が高いXDR-TBが将来、日本に持ち込まれる可能性は常に存在し、今後も慎重な対応が必要である。
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